טופס דיווח

הצטרפו אלינו

הוראות למילוי הטופס:

לפי התקנון של FDA (משרד הבריאות האמריקאי) שמחייב אותנו חברת זימר דנטל להעביר לארה"ב את טופס הכשלון אך ורק מודפסים ולא בכתב יד.
לפי כך יש למלאה את הטופס דרך המחשב בלבד.
את הטופס יש למלא אך ורק באנגלית.
השדות המסומנים ב (*) הם שדות חובה.
בסיום המילוי יש ללחוץ על SEND בתחתית הטופס, הטופס ישלח לאי-מייל שנרשם בפסקה A והעתק נוסף ישלח לחברת זימר.
יש לשלוח את השתל הכושל עם רשום ברור של שם הרופא ושם הפציינט בדואר רשום (ולברר אחר 10 ימי עבודה שהשתל התקבל).
לחברת זימר דנטל
רח' ביאליק 143
רמת גן מיקוד 52523
לקבלת תמיכה למילוי הטופס ניתן להתקשר לטלפון 03-6124242 הדס בארי
For further assistant to fill this report please contact Mrs.Hadas Beery

A. Reporter Information

Customer #:

* Name:

Address:

* Email:

Will device be returned: Yes No

RMA #:

RMA Date:

Entered By:

Contact:

Dr. who placed implant:

Phone/Fax #:

Salesrep:

(Do not send in Formaldehyde)

B. Device Description

E. Event Description

* Catalog #:

Lot #:

Description:

* Qty Returned:

Replacement Part # if different:

Rush Replacement Part: Yes No

Description of Event:

* Lack of integration: Yes No

* Lost integration: Yes No

* Mechanical Malfunction: Yes No

* Other:

* Was surgical procedure completed with different product from stock? Yes No

* Was implant restored? Yes No

* If yes, was it immediate/early load?
(Less than 4 months) Yes No

* Please indicate by using Yes or No. Describe what happened to the patient as a result of this event:

Discomfort:	Yes No
Edema:	Yes No
Infection:	Yes No
Pain:	Yes No
Soreness:	Yes No
Swelling:	Yes No
Sugical Intervention:	Yes No
Wound Dehiscence:	Yes No
Bone Loss:	Yes No

C. Patient Information

* Patient Name:
(Name and/or Patient #)

* Age at time of event: years

Bone Type:

* Patient Sex: Male Female

Tooth #:

Weight: lbs kgs Unknown

Patient's condition at time of event (I.e. fair, good)

D. Chronology of Events

Other relevant history:

* Smoker:

* Bruxing:

* Clenching:

* Oral Hygiene:

* Was Site Grafted:

* Pre-existing medical condition:

* Implant Placement Date:

* Event Date:

* Removal Date: