שיקום הפה, שיקום שיניים

חברת זימר דנטל מספקת תמיכה וסיוע ע"י טכנאי השיניים ז'ק שחף
Jack.shahaf@zimmerdental.co.il
050-8870130
מומחה למעבדות ורופאי שיניים בביצוע עבודות ע"ג שתלים
עם/בלי חיבורים מגוונים כגון Locator ,Dolder, Ball Attachment.

הייעוץ והדרכה ניתן לקבל במרפאה מעבדה או במשרדינו.
 

 

שיקום הפה, שיקום שיניים - יישומים בשיחזור ע"ג שתלים.
 

תעשיית השתלים הנה בעיקרה תחום פרוטתי בעל זיקה כירורגית, כאשר החיבור בין המבנה לשתל הנה הנקודה המחברת בין השלב הכירורגי לפרוטתי. בנקודה זאת קיים הכרח להגיע להסכמה בין כל המעורבים בהשתלה בהיבט של התאמה, דיוק, יציבות וחוזק הנדרשים. רופא משקם יעדיף לבצע שיקום ע"ג שתלים המאפשרים התאמה ודיוק מרביים ופשטות בשיקום, ומונעים סיבוכים עתידיים אשר יגרמו להוצאות כספיות מיותרות.
בשתלים בעלי משושה חיצוני, הבורג מחבר את המבנה אל השתל. כאשר הבורג חודר אל תוך השתל והמבנה לוחץ על כתף השתל, מופעלים כוחות חיצוניים (כוחות לעיסה) והוא עלול להתרופף או להישבר. לחיבור המשושה הפנימי עם התאמת החיכוך המותאם לתוכו, חוזק רב יותר והדבר מפחית את הסיבוכים הכרוכים בטיפול בברגים שנתרופפו או שנסדקו. הבורג המרכזי, (כאשר הוא מוברג אל תוך השתל ומהדק את מבנה הטיטניום למקומו) מוגן בחלקו העליון, לאורך 1.7 מ"מ, על ידי משושה של המבנה ומונע את שבירתו. בשיטה של פראגון, כאשר מוחדר מבנה דו-רכיבי אל תוך המשושה הפנימי, מתחילים כוחות ההידוק של הבורג לפעול רק כאשר הבורג מגיע אל התבריג הפנימי של השתל – בעומק של 2.4 מ"מ מתחת לקצה העליון של השתל. הודות לשטח המגע הארוך שבין המשושים, והודות להתאמה שביניהם, המושגת בעזרת השיפועים, עוברים הכוחות הלטרליים ישירות אל דפנות השתל, והבורג איננו נחשף למאמצים העלולים לפגוע בו.
ההשתלבות בין שני המשושים (של המבנה ושל השתל) היא רק גורם אחד ביצירת חיבור טוב בין השתל לבין המבנה. גורם נוסף הוא יציבותו של החיבור לאורך זמן. בגלל מגבלות הדיוק של תהליכי הייצור, עלול להיווצר בין שני משושים משתלבים, מרווח של עד 0.1 מ"מ. הבעיה נפתרה על ידי יצירת שיפוע במשושה הזכר של המבנה פתרון ייחודי לשתלי פראגון. השיפוע יוצר התאמת חיכוך (Friction Fit) בין המשושים, מגדיל את הדיוק בתהליך הטרנספר ומשפר את יציבות החיבור. מסקירה של הספרות העולמית וממחקרים בלתי תלויים שנערכו לבדיקת יציבות המבנים השונים מסתבר כי התנודות והתזוזות המיקרוניות של המבנה, הנם הגורם העיקרי לשחרור הבורג המאחז בין השתל והמבנה ולכישלונות ו/או לשברים בחלקים הפרוטתים. במאמרים רבים קיימת גם התייחסות למרווחים המזעריים שבין המבנה לשתל המהווים מצע אידיאלי להתרבות חיידקים, ובבדיקות מיקרוביולוגיות נמצאו מושבות גדולות של חיידקים, הגורמים לנסיגת חניכיים ולספיגת עצם ובמקרים רבים לכישלון ההשתלה. שיטת ה - Friction Fit קיימת בכל סוגי השתלים (One or Two Stage Internal or External Hex) וחיבור ה - Friction Fit קיים בכל אפשרויות השיקום המוכרות קרי מבנים ישרים/זוויתיים לעבודות מודבקות ומוברגות. לאורך זמן, שיטה זאת חוסכת לרופא זמן יקר, המתבזבז בביקורים התכופים של מתרפאים המגיעים לביקור במרפאה לצורך חיזוק המבנה ע"י הברגת הבורג ו/או ביצוע מחדש של העבודה במקרים של שברים הנגרמים כתוצאה משחרור של הבורג המאחז.
מלבד התאמת-החיכוך שתוארה למעלה, למבנים המתחברים לשתלים בעלי משושה פנימי של יתרון נוסף; אורכו של שטח המגע בין המשושים התורם להגדלת היציבות. לכל המבנים יש חלק "זכרי" הבולט כלפי מטה באורך של 1.7 מ"מ, בהשוואה לשתלים בעלי משושה חיצוני בהם אורכו של שטח ההשתלבות הוא רק 0.7 מ"מ. (אורנל - Ohrnell וברנמרק הציעו שהמשושה החיצוני של שתלי ברנמרק יוארך ל - 1.2 מ"מ כדי למנוע התרופפות, שהיא "תופעה שכיחה למדי").
 

שיחזור קבוע

שיחזור מוצלח מתחיל בבחירה נכונה של כיפת הריפוי הטרנספר והמבנה (ניתן לבחור בכיפת ריפוי בגבהים של 3מ"מ ו 5 מ"מ ובעלת התרחבויות שונות - 3.5, 4.5, 5.5, 6.5 - ובהתאמה אליה גם טרנספר ומבנה). את הכיפות יש לחבר בזמן ניתוח החשיפה של השתל, כדי לשמור על הפתח הרצוי ברקמות. את לקיחת המידה עם הטרנספר מבצע הרופא המשקם לאחר שהרקמות החלימו.
בשיקום המיועד לפרוטטיקה קבועה, צריך בדרך כלל לבצע שינויי התאמה של המבנה על מודל העבודה. הדבר מותנה בהעברה מדויקת של המצב בפה באמצעות טרנספר מדויק.
יציבותה של ההתאמה בין השתל עם המשושה הפנימי לבין המבנה המותאם לו הינה המפתח להצלחת שיחזור של כתרים וגשרים. התאמה זאת חשובה לא רק בכך שהיא מונעת תזוזה סיבובית של שתל בודד, אלא גם בכך שהיא מאפשרת העברת המידה – טרנספר בצורה מדויקת יותר של אנלוג השתל אל מודל העבודה. דיוק בטרנספר - העברה - מאפשר עבודה לא ישירה על המבנה השחזה, בניית שעווה ויציקה – לקבלת מקביליות ואסתטיקה.
כאשר בוחרים חלקים מתאימים ואיכותיים נקבל עבודת שיחזור בעלת מראה טבעי ואסתטי.
מבחינים בין 2 שיטות להעברת מידות:
שיטת הכף הסגורה – (השיטה הבלתי ישירה המכונה גם Close Trey) - כף המידה מכסה לחלוטין את הטרנספר. לאחר התקשות חומר המטבע, משחררים את כף המידה וכאשר הכף מחוץ לפה של המטופל, משחררים את הטרנספר מהשתל, מחברים את האנלוג (מדמה השתל) לטרנספר ומחזירים אותו אל כף המידה עפ"י התבנית שהתקבלה ושולחים למעבדה ליציקה. שיטה זאת מחייבת שחרור כף המידה כאשר הטרנספר נשאר בפה ולכן מידת הדיוק בהעברת הנתונים נפגמת.
שיטת הכף הפתוחה – (השיטה הישירה המכונה גם Open Trey) - בשיטה זו בורג החיזוק של הטרנספר לשתל בולט מתוך כף המידה. לאחר התקשות חומר המטבע, משחררים את הבורג האוחז את הטרנספר, ומוציאים את כף המידה כאשר הטרנספר נשאר בתוך הכף. שיטה זאת מדויקת יותר היות ומאפשרת הוצאת הטרנספר עם כף המידה.

מוביל לשתלים המשמש גם כטרנספר. השתלים הבורגיים המשווקים ע"י חברת פראגון (שתלים בעלי משושה פנימי ושתלים בעלי משושה חיצוני), מסופקים עם מוביל המשמש גם כטרנספר Fixture mount/ transfer packaging. סדרת השתלים עם מוביל זה מופיעה בצבעים שונים אשר מבדילים בין סוגי הקוטרים השונים. המוביל העשוי מסגסוגת טיטניום משמש גם כטרנספר (בשיטת הכף הסגורה) ויכול גם לשמש כמבנה זמני. המשמעות הנה כי השימוש בשתלים אלו ימנע את הצורך בהוצאה נוספת לרכישת טרנספר ומבנה זמני ויאפשר לרופא ו/או למעבדה להכין שיקום זמני להנחה בשלב החשיפה. במקרים כגון אלה הדבר יחסוך גם את הצורך בכיפת ריפוי, היות ומיד לאחר החשיפה ניתן יהיה להרכיב את השיקום הזמני אשר הוכן מראש.
בנוסף לכך משווקת חברת פראגון חלקי טרנספר מאלומיניום ללקיחת מידות בשיטה הישירה (כף פתוחה – Open Tray) ובשיטה העקיפה (כף סגורה –Closed Tray ) ואנלוגים של שתלים, מקודדים בצבעים בהתאם לקוטר השתל להקלה בזיהוי.
כאשר הטרנספר מבוצע בדייקנות רבה, אפשר לבצע התאמות של המבנים על המודל. הפעולה מתבצעת ע"י חיבור הטרנספר אל תוך השתל או לראש המבנה (בעבודות מוברגות), וכך נקבעת האוריינטציה של המשטח הישר, יחסית למשושה של השתל. הטרנספר מיוצר כך שהאוריינטציה בין המשטח הישר המעובד שלו לבין המשושה שלו היא קבועה, ולכן כל הטרנספרים חליפיים ביניהם. לאחר ההטבעה מפרקים את הטרנספר מן השתל ומרכיבים עליו אנלוג של השתל, (IA3,IA4) המקודד אף הוא. יחד הם יוצרים מכלול המותקן בתוך המטבע, כשהקטע השטוח של מעטה הטרנספר ממוקם בשקע המתאים לו במטבע. הדבר מבטיח שהאוריינטציה הסיבובית מהמשושה אל השתל תעבור במדויק לאנלוג שלו במודל העבודה – תנאי חיוני לבניית מבנים יצוקים או מבנים זוויתיים.

בשיחזור על גבי שתלים מבחינים בין שלשה סוגי עבודות שיקום:

שיחזור מודבק – הכתרים והגשרים מודבקים על מבנה המוברג אל ראש השתל. חברת פראגון משווקת שלושה סוגי מבנים שונים לעבודה מודבקת:
מבנה ישר – בעל פרופיל משתנה
מבנה זוויתי – בעל 6 זוויות אפשריות או בעל 24 זוויות אפשריות
מבנה יצוק – לביצוע עבודות מיוחדות.
שיחזור מוברג – הכתרים והגשרים מוברגים אל מבנה/מבנים (מסוג שונה המוברג לראש השתל בשיחזור המודבק) המוברגים אל ראש השתל. בעבודה מוברגת מבחינים בסוגי השיקום דלהלן:
Tapered Abutment – מבנה קוני מבנה קוני המאפשר הברגה של כתרים בודדים או חיבור תותבת שלמה, קבועה על גבי קורה (Bar) בעזרת תופסנים.
Spectra Cone Abutment - מבנה אסתטי המאפשר הברגת כתרים בודדים, גשר מוברג או תותבת מוברגת, במקרים בהם מיקום הכתר ו/או גובה החניכיים מחייב עבודה מדויקת ואסתטית. ניתן לקבל המבנה הנ"ל בגבהים שונים ואף מבנה עם זווית של 20 מעלות לצורך ביצוע תיקונים נדרשים לקבלת שיקום אסתטי.
שיחזור נשלף – התותבות הקבועות מוצמדות בעזרת תופסנים אל מבנה כדורי או לקורה (Bal). בסוג זה של שיחזור מבחינים בסוגים הבאים:
Ball Attachment - שיקום ע"ג מבנים אשר ראשם דמוי כדור המוברגים אל השתלים (שניים לפחות) והמאפשרים הרכבת תותבת שלמה נשלפת.
Tapered Abutment – המבנה הקוני המאפשר חיבור תותבת שלמה, קבועה על גבי קורה (Bar) בעזרת תופסנים.

שיחזור מודבק
שיחזור בעבודה מודבקת הינו פשוט יחסית היות ובמרבית המקרים אנו מקבלים מבנה לכתרים וגשרים עשוי מסגסוגת טיטניום כמיקשה אחת. הבחירה בסגסוגת הטיטניום נועדה לשיפור החוזק ולקבלת משטחים מעובדים חלקים יותר התורמים לבריאות החניכיים.
בעבודות מודבקות המידות נלקחות ישירות מראש השתל ומועברות למעבדה באמצעות כף המידה.
בתיכנון העבודה ע"ג המודל ניתן כאמור לבחור סוג של מבנה מתוך שלשה סוגים שונים של מבנים בעלי מתאם חיכוך (Friction-Fit) - מבנה ישיר, מבנה זוויתי, מבנה יצוק.
מבנה ישיר - Lock abutment Hex (HLA3/4) - מבנה ישר העשוי מסגסוגת טיטניום. ניתן לקצר את המבנה או להשחיז אותו, (כשיש בעיה של undercut) כדי לקבל את האורך הרצוי. ניתן גם לבצע שינויים במרפאה, וכך לפשט את תהליך ההטבעה. סוג זה של מבנה לכתרים וגשרים עשוי מסגסוגת טיטניום כמיקשה אחת, ואפשר להבריג אותו במרפאה ולהתייחס אליו כאל שן מושחזת לכל דבר, כך שניתן להפעיל עליו את ההליכים הרגילים של ההטבעה. המבנה משווק בקוטרים שונים בהתאמה לקוטר השתל ולכיפת הריפוי ולטרנספר שנבחר.
מבנה זוויתי –PREANGLED Tapered Abutment - 20 AH או 20/4AH - המבנה הזוויתי המורכב משניים או משלושה רכיבים - מחבר משושה/מתומן החודר דרך החניכיים וראש מוטה בזווית של 20 מעלות - העשויים גם הם מסגסוגת טיטניום. למבנה המורכב מ – 2 רכיבים יש 6 אפשרויות שונות לתיקון זווית ולמבנה המורכב מ – 3 רכיבים יש 24 אפשרויות שונות לתקון זווית כך שניתן למצוא את השיפוע האופטימלי לעבודה הנתונה. מבנים אלה מקטינים את הצורך לבנות בשעווה ולבצע יציקות של המבנה הישר, כאשר רוצים לשנות את הזווית. החלק המתווך עשוי משושה שננעל בחיבור-חיכוך של המשושה עם השתל, ומתומן בגובה 1.2 מ"מ הבולט החוצה. בצידו התחתון של הראש הנטוי בזווית יש שקע מתומן הננעל בחיבור חיכוך על המתומן ה"זכר" של החלק המתווך. בורג מרכזי עובר דרך הראש הנטוי ודרך החלק המתווך, מתחבר ישירות לשתל ונועל את כל הרכיבים. את המשושה אפשר לקבוע בשישה מצבים שונים יחסים (כל 60 מעלות) ואת המתומן ניתן לקבוע בשמונה מצבים שונים יחסית לשתל (כל 45 מעלות). צירופים של שתי אפשרויות המיקום הנ"ל מאפשרים תיקון זווית ב – 24 מצבים שונים יחסית לשתל (כל 15 מעלות).
מבנה יצוק - HLA3G - Cast To - מבנה המשמש ליציקה המורכב מבסיס זהב מדויק ושרוול פלסטיק המוברג עליו. בדגם זה, העשוי משני חלקים המתחברים ביציקה, משתמשים כאשר מעונינים במבנה יצוק להדבקה. יש להשתמש במתכת אצילה בלבד עמ"נ לקבל חיבור אמין ויציב בעת היציקה. המבנה היצוק מצוין לשימוש בשן בודדת או גשר 3 יחידות כאשר הגורם האסתטי חשוב במיוחד וגם הוא ננעל אל השתל בשיטת מתאם החיכוך (Friction-Fit).

שיחזור מוברג ושיחזור נשלף
יישומים לעבודה מוברגת או נשלפת מיועדים בדרך כלל במקרים בהם נדרשת רמת דיוק ואסתטיקה מיוחדים או בלסתות חסרות שיניים. המבנים מחוברים לשתל בדרך כלל בזמן החשיפה. העברת המידות בעבודה מוברגת נעשית מראש המבנה (בניגוד לעבודות המודבקות בה המידה נלקחת מראש השתל). העברת המידה נעשית בשיטת הכף הפתוחה או הסגורה בעזרת טרנספר מאלומיניום המשמש להעתקת המיקום המדויק של השתל אליו מחובר המבנה של העבודה המוברגת. העתקת המיקום המדיוק של המבנה המולבש על השתל מתוכננת כך שהצד השטוח של הטרנספר הינו המשך מדויק של המשושה המותאם לראש השתל.

שיחזור מוברג
עבודות מוברגות מאפשרות הרכבת מבנים ליציקה בעלי בסיס מתכתי מדויק בתוספת של שרוול מפלסטיק ליציקה וחיבור לקורה או לכדוריות.
כנאמר לעיל, סוגי המבנים לשיחזור מוברג לשתלים בעלי משושה פנימי הינם:
Abutment Spectra-Cone - SCCI SSA1 – מבנים לעבודות אסטטיות – במבנים אלה ניתן לשימוש בשיקום של גשר מוברג או כתר בודד מוברג. צורתם הייחודית של מבנים אלה המשווקים בגובה של 0.75 מ"מ או 2.0 מאפשרים ביצוע עבודות מיוחדות גם כאשר עובי החניכיים אינו מאפשר עבודה אסתטית. ניתן לקבל מבנה המורכב משלשה חלקים והמאפשר תיקון זווית לקבלת מקביליות רצויה. המבנה עשוי סגסוגת טיטניום ומשווק עם כיפת כיסוי מפלסטיק הנצמדת למבנה עד להלבשה הסופית של העבודה. ניתן להזמין בנפרד כיפת כיסוי מתברגת מטיטניום המאפשרת גם בניית חניכיים בקוטרים שונים. הכנת העבודה במעבדה נעשית ע"ג המודל אליו מתברג שרוול פלסטיק המולבש על בסיס מזהב. קיימים שני סוגים של בסיס זהב:
SCGCH – שרוול פלסטיק המתברג על בסיס מזהב בעל משושה התואם במדויק לצורת המבנה.
SCGC - שרוול פלסטיק מתברג על בסיס מזהב עגול (ללא משושה) לביצוע גשרים ותותבות מוברגות המורכבות על המבנה בצורה פאסיבית (Passive Fit).
Tapered Abutment- ACT / TAC - מבנים בצורת חרוט קטום - מבנים בעלי משטח ועליו צוואר בצורת חרוט קטום המאפשרים חיבור של תותבת מוברגת קבועה. מבנה זה גם משמש לשיחזור נשלף של תותבת שלמה או חלקית נשלפת ע"ג קורה Bar בעזרת תוספנים. המבנים מוברגים לראש השתל לאחר החשיפה ועליהם מבריגים את הטרנספר ללקיחת המידה. המבנה נשאר בפה לאחר לקיחת המידות ועליו תוברג כיפת כיסוי. ניתן לקבל שני סוגים של המבנים הנ"ל:
ACT – מבנה בעל משושה מסוג Friction Fit המורכב משני חלקים בגבהים שונים (3, 4, 6) .
TAC – מבנה ללא משושה המורכב מחלק אחד בגבהים של 2, 4, ו – 5.
לסוג העבודה הנ"ל ניתן לקבל מגוון של חלקים להכנה במעבדה ואו במרפאה כמפורט להלן:
ACTGC – שרוול פלסטיק המולבש ע"ג בסיס מזהב.
ACTP – כיפת פלסטיק ליציקה.
TGC – כיפת זהב בגובה 3 או 5 מ"מ המאפשרת הכנת עבודה נשלפת ע"ג קורה .Bar
ACTT – מבנה זמני מטיטניום.
ניתן להזמין קורה מזהב Gold Bar לביצוע מרבית העבודה במרפאה ללא שימוש בטרנספר ובאנלוג.

שיחזור נשלף
עבודות של שיחזור נשלף ניתן לבצע באמצעות שני סוני מבנים:
Tapered Abutment – בהתאם למוסבר לעיל.
Ball Abutment – ACB המבנים עם הראש הכדורי - מבנים בעלי ראש מאחז כדורי המאפשר ביצוע שיקום למתרפא חסר שיניים. תותבת נשלפת נותנת פתרון פשוט ואיכותי כאשר המתרפא אינו רוצה או לא יכול לעמוד במעמסה הכספית הכרוכה בשיקום מורכב ע"ג שתלים. במקרה כנ"ל מתקינים שני שתלים ועליהם מרכיבים המבנים בעלי הראש הכדורי. (מומלץ להחדיר 4 שתלים ולחשוף רק שניים למקרה ואחד השתלים שנחשפו ייכשל). ניתן לקבל המבנים הנ"ל בגבהים של 2, 4, ו – 6 מ"מ. בחלק מהמיקרים ניתן להתאים התותבת הקיימת של המתרפא או להכין תותבת חדשה ובתוכה להשקיע צינור מתכתי (סגסוגת טיטניום כמובן) אשר לתוכו מוחדר גליל פוליתילן. כל הרכיבים מסופקים בעת הזמנת המבנה. במקרים מיוחדים בהם הרופא רוצה לקחת מטבע לצורך הכנת התותבת במעבדה ניתן גם להזמין טרנספר ואנלוג ולשלוח המטבע למעבדה.
עבודה על כדוריות מבוצעת לרוב בלסת תחתונה, בה איכות העצם טובה יותר והשתלים יכולים לעמוד בזעזועים הנגרמים כתוצאה מחיבור התותבת ושליפתה.

כשלונות ושברים
כשלונות ושברים בשתלים ובמבנים קורים רק במקרים בהם הכוחות המועמסים על חלקים אלה גדולים מאלה שתוכננו לשאת את המבנים ו/או השתלים. המצבים בהם ייתכנו שברים כתוצאה מהעמסת יתר הינם כדלקמן:
לא הונחו מספר שתלים מספק.
השתלים שהונחו אינם בקוטר ו/או באורך המתאים.
אין התאמה ביחסים שבין אורך וקוטר השתל לבין אורך הכתר.
המבנה אינו מורכב ע"ג השתל בצורה מושלמת (חיזוק ע"י רצ'ט NCM30)
זווית המבנה מעל 30 מעלות.
המבנה האוקלוזלי גורם לכוחות חיצוניים.
עבודת המעבדה אינה מדויקת.
התאמה לקויה של חלקים פרוטטים וללא מתאם חיכוך (Friction Fit) לסוג השתל הנתון.
טראומה שנגרמה כתוצאה של הרגלים המתרפא ו/או תאונה.
המתרפא ברוקסיסט – יש להתאים סד לילה.